Wenn Sie einen Pflegegrad beantragt haben, folgt automatisch eine Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst, um Ihren Anspruch und den Grad der Pflegebedürftigkeit festzustellen. Gerade wenn es sich dabei um den ersten Besuch handelt, sind Betroffene und Angehörige oft unsicher was geprüft wird, wie man sich ideal vorbereitet und welche Unterlagen benötigt werden.
In diesem Beitrag erhalten Sie alle wichtigen Informationen zur Pflegebegutachtung durch den medizinischen Dienst inklusive Checkliste.
Was ist eine Pflegebegutachtung?
Sobald Sie einen Pflegegrad bei Ihrer Kranken-/Pflegekasse beantragt haben, wird der Medizinische Dienst (MD) beauftragt, um ein Gutachten zu erstellen. Darin wird festgehalten:
- welche Leistungen bei der Pflegeversicherung beantragt werden
- wie selbstständig die pflegebedürftige Person ihren Alltag gestalten kann und wobei Hilfe benötigt wird
- welcher Bedarf an Hilfsmitteln besteht (bspw. Gehhilfen)
- welche Maßnahmen zur Vorbeugung und Rehabilitation geeignet sein könnten
Zur Vereinbarung eines konkreten Termins, kommt der MD selbstständig auf Sie zu. Die grundsätzliche Bearbeitungsfrist eines Antrags auf Pflegeleistungen beträgt 25 Arbeitstage. Entsprechend wird Ihr Begutachtungstermin in diesem Zeitraum stattfinden. Eine verkürzte Bearbeitungsfrist von 5 Arbeitstagen greift, wenn die pflegebedürftige Person sich im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und der Antrag zur Sicherstellung der Versorgung notwendig ist oder ein Angehöriger eine Freistellung in Form von Pflegezeit/Familienpflegezeit beim Arbeitgeber angekündigt oder vereinbart hat. Bei einem Aufenthalt in einer Hospiz Einrichtung oder bei palliativer Versorgung, gilt eine verkürzte Frist von 10 Arbeitstagen.
Wie läuft die Pflegebegutachtung ab?
Die Pflegebegutachtung findet in der Regel im eigenen Zuhause statt. Mittlerweile besteht ebenfalls die Möglichkeit die Begutachtung telefonisch oder per Videocall durchzuführen, dies ist jedoch im Falle einer Erstbegutachtung, für Begutachtungen in einem Widerspruchsverfahren und bei Kindern ausgeschlossen.
Die Begutachtung dauert meist 1-2 Stunden und fokussiert sich auf die Frage: Wie selbstständig ist die pflegebedürftige Person und wobei braucht sie Unterstützung? Der Gutachter lässt sich dafür von der pflegebedürftigen Person oder der Pflegeperson den Tagesablauf schildern, macht bei einer Vor Ort Begutachtung eine Wohnungsbegehung und lässt sich einzelne Tätigkeiten, wie das Öffnen einer Flasche oder Aufstehen, vorführen. Bewertet wird die Selbstständigkeit anhand von 6 Modulen, die im nächsten Abschnitt genauer erläutert werden.
Um dem Gutachter ein gutes Bild des Zustandes zu geben, empfiehlt es sich die Begutachtung als Pflegebedürftiger nicht alleine wahrzunehmen, sondern Angehörige, Freunde oder Nachbarn einzubeziehen, die Ihre Lebenssituation kennen und Sie pflegerisch unterstützen.
Kostenlose Checkliste zur Pflegebegutachtung
Pflegegradermittlung: Module & Gewichtung
Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Dabei wird der Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit anhand von 6 Modulen bewertet. Für jedes Modul werden Punkte vergeben, die gewichtet addiert werden und insgesamt den Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmen. Es gilt: je mehr Punkte, desto höher der Pflegegrad.
Modul 1: Mobilität
Wie selbstständig kann sich die pflegebedürftige Person fortbewegen und eine bestimmte Körperhaltung einnehmen und ändern? Beispielsweise Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen oder Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs.
Es werden also insbesondere Aspekte der Körperkraft, Balance und Bewegungskoordination erfasst.
Modul 2: Kognitive & kommunikative Fähigkeiten
Wie findet sich die pflegebedürftige Person im Alltag zurecht? Kann sie Personen erkennen? Weiß sie, wo sie ist, welcher Tag gerade ist, welches Jahr? Kann sie eigenständig Entscheidungen treffen und den Alltag planen? Werden Gefahren und Risiken korrekt eingeschätzt und Informationen verstanden? Kann sie Gespräche führen und eigene Bedürfnisse mitteilen?
Fokus liegt hierbei auf Aspekten wie Entscheiden, Erkennen und Steuern. Auch Auswirkungen von Hör- und Sprachstörungen werden in diesem Modul berücksichtigt.
Modul 3: Verhaltensweisen & psychische Problemlagen
Gibt es motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten? Müssen andere Personen eingreifen, weil sie sich aufgrund von psychischen Erkrankungen aggressiv, ängstlich oder selbstschädigend verhält? Wie häufig wird Unterstützung anderer benötigt, bspw. zur Motivation oder Orientierung? Kommt es zu Abwehr pflegerischer oder unterstützender Maßnahmen oder inadäquaten pflegerelevanten Handlungen?
Modul 4: Selbstversorgung
Im Vordergrund steht die eigenständige Bewältigung von Alltagsaufgaben wie An- und Auskleiden, Waschen, Essen, Trinken und Toilettengänge. Dabei ist zu bewerten, ob die pflegebedürftige Person die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann.
Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen & Belastungen
- Es wird beurteilt, inwiefern die pflegebedürftige Person Unterstützung im Umgang mit Ihrer Krankheit oder der Umsetzung von notwendigen Behandlungen braucht oder bereits nutzt. Dazu zählt bspw. die Einnahme von Medikation, die Wundversorgung, das Wahrnehmen von Arztbesuchen und das Einhalten therapiebedingter Verhaltensvorschriften.
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Kann die pflegebedürftige Person ihren Tagesablauf selbstständig planen und Kontakte pflegen? Kann Sie sich an Veränderungen anpassen?
Gewichtung
Die einzelnen Module werden dabei wie folgt gewichtet:
- Mobilität 10%
- Kognitive & Kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen & psychische Problemlagen 15%
- Selbstversorgung 40%
- Umgang mit Krankheiten 20%
- Gestaltung des Alltagslebens & Soziales 15 %
Besonders ist hierbei, dass Modul 2 und 3 gemeinsam gewichtet werden, wobei die höhere Einzelpunktzahl gilt.
Da der Gutachter einen individuellen Pflegeplan mit konkreten Empfehlungen entwerfen muss, werden ebenfalls die Bereiche Haushaltsführung und außerhäusliche Aktivitäten besprochen, welche jedoch nicht in die Bewertung einfließen.
Der MD fasst nach dem Besuch die Ergebnisse und Empfehlungen zum Pflegegrad sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit in einem Gutachten zusammen und sendet es an Ihre Pflegekasse.
Die häufigsten Fehler
Verharmlosen der Situation
Viele Menschen "funktionieren" am Tag der Begutachtung besonders gut, entscheidend sollte aber der typische Alltag sein, inkl. schlechter Tage, Stürze, Schwindel. Schildern Sie entsprechend alles wahrheitsgemäß und realistisch. Auch die Wohnung soll für den Termin nicht extra schön hergerichtet werden, da die Gutachter eine natürliche Situation vorfinden sollen.
Vergessen der Nachtsituation
Selbst wenn am Tag das Meiste noch relativ gut läuft, kann es nachts ganz anders aussehen. Nehmen Sie daher Punkte wie nächtliche Toilettengänge, Unsicherheiten, Sturzrisiko und Orientierung in Ihre Vorbereitung auf.
Fehlende Unterlagen
Suchen Sie alle Unterlagen, die Ihren Anspruch unterstützen, bereits im Vorhinein raus. Dazu zählen bspw. Arzt- und Krankenhausberichte, Diagnosen, Medikamentenpläne und falls vorhanden eine Pflegedokumentation.
Vorbereitung der Begutachtung
Sobald der Antrag auf einen Pflegegrad gestellt ist, sollten Sie mit der Vorbereitung des Begutachtungstermins starten. Folgende Schritte sind essentiell:
Pflegetagebuch führen
Starten Sie ein Pflegetagebuch, in dem täglich dokumentiert wird, bei welchen Aufgaben die pflegebedürftige Person Hilfe benötigt, wie lange, welche Schwierigkeiten auftreten, ob Termine wahrgenommen wurden und wie der allgemeine Zustand an dem Tag ist. Das hilft, den tatsächlichen Pflegeaufwand realistisch einzuschätzen.
Begleitperson organisieren
Informieren Sie Angehörige und/oder Pflegepersonen über den anstehenden Termin, sodass die pflegebedürftige Person eine Begleitung dabei hat, die bei der Begutachtung unterstützen kann.
Unterlagen sammeln
Damit am Tag der Begutachtung alles glatt läuft, sollten Sie im Vorfeld folgende Unterlagen raussuchen:
- Personalausweis & Gesundheitskarte
- Medikamente & Medikamentenplan
- aktuelle Krankenhaus- & Arztberichte
- Diagnosen
- Bescheide und Gutachten anderer Leistungsträger; wie ein Schwerbehindertenausweis
- Liste aller regelmäßigen Behandlungen; wie Blutdruckmessen, Krankengymnastik etc.
- Liste aller notwendigen Hilfsmitteln bzw. Pflegehilfsmittel; wie Rollator, Gehstock, Pflegebett, Bettschutzeinlagen
- Falls Sie bereits einen Pflegedienst nutzen die Pflegedokumentation
Checkliste zur Pflegebegutachtung
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Weitere InformationenWas tun, wenn der Pflegegrad zu niedrig ist?
Wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde oder Sie beispielsweise aufgrund der Höhe des Pflegegrads nicht zufrieden mit dem Ergebnis sind, kann innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt des Bescheids ein begründeter Widerspruch bei Ihrer Pflegekasse eingereicht werden. Fordern Sie im Zuge dessen außerdem das Gutachten an und prüfen Sie, ob die Angaben mit dem tatsächlichen Alltag übereinstimmen.
Haben die pflegebedürftige Personen oder Ihre Angehörige einen Grund zur Beschwerde über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes, können Sie ihr Anliegen an die Ombudsperson des zuständigen Medizinischen Dienstes richten. Die Ombudsperson kümmert sich unabhängig um die Anliegen der Versicherten.
Fazit
Die Pflegebegutachtung ist ein essentieller Schritt, um den Pflegebedarf und die damit verbundenen Leistungen festzustellen. Entscheidend ist Vorbereitung und gute Kommunikation, um ein realistisches Gutachten zu erhalten. Kümmern Sie sich daher schon im Vorfeld um alle benötigten Unterlagen, machen Sie Notizen zum tatsächlichen Pflegeaufwand und überlegen Sie sich, welche Fragen Sie an den Gutachter haben. Sobald der Bescheid vorliegt, sollten Sie immer die Ergebnisse kontrollieren und gegebenenfalls widersprechen, sollte eine negative Bewertung vorliegen.
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